PTMRPTMRStrona głównaKontaktMapa stronyPolskiEnglish
Intro
Forum LekarzyForum PacjentówStowarzyszenie Nasz Bocian

Inseminacja domaciczna (ID)


Inseminacja domaciczna (IUI) jest uznaną metodą leczenia niepłodności.Wyróżniamy inseminację nasieniem męża/partnera ) oraz inseminację nasieniem dawcy. W zależności od miejsca podania nasienia wyróżniamy:
  • inseminację doszyjkową (ICI; intracervical insemination),
  • inseminację domaciczną (IUI; intrauterine insemination)
  • inseminację dojajowodową (Fallopian Sperm Persfusion).
Z pośród wyżej wymienionych najczęściej stosowana jest inseminacja domaciczna.


Kwalifikacja


Oprócz podstawowego badania ginekologicznego przed przystąpieniem do inseminacji domacicznej należy:
  • Przeprowadzić wywiad obejmujący oboje pacjentów ze szczególnym uwzględnieniem czynników mogących mieć wpływ na rokowania co do powodzenia zabiegu.
  • Uzyskać pisemną zgoda obojga partnerów
  • Przeprowadzić badanie ginekologiczne, (prawidłowy wynik badania cytologicznego nie starszy niż 12 miesięcy, prawidłowe pH pochwy (posiewy w przypadku prawidłowego pH nie są wskazane)
  • Przeprowadzić badanie nasienia a w przypadku nieprawidłowości ewentualne badania dodatkowe według wskazań.
  • Wykonać USG narządu rodnego z oceną liczby pęcherzyków antralnych
  • Badania hormonalne u pacjentek wymagających dodatkowej oceny rezerwy jajnikowej.
  • Badania serologiczne u obojga partnerów nie starsze niż 6 miesięcy:
    • HCV
    • HbS-Ag
    • HIV
    • WR


Wskazania


Wskazania do inseminacji obejmują:
  • czynnik męski*;
  • endometriozę I/II stopnia;
  • niepłodność o niewyjaśnionej przyczynie.
  • zaburzenia ejakulacji

Czynnik męski
Zaleca się, aby zakwalifikować parę do inseminacji domacicznej liczba plemników o ruchu prawidłowym (ruch progresywny A+B) powinna być większa od 1 mln po przygotowaniu nasienia. Jeśli liczba plemników o ruchu prawidłowym jest mniejsza niż 1 mln odsetek ciąż wynosi poniżej 1 % na cykl. Można również za graniczną wartość kwalifikującą do IUI przyjąć 5 mln/ml wszystkich ruchomych plemników. Zastosowanie samej oceny morfologii nasienia w przypadku kwalifikacji inseminacji domacicznej budzi kontrowersje. Szereg badań wskazuje na fakt, że morfologia nasienia sama w sobie nie koreluje z szansą na ciąże również w przypadku inseminacji.. Wartością graniczną jest tu 4% prawidłowych plemników wg kryteriów Krugera. W sytuacjach wątpliwych pomocnym badaniem może być analiza integralności chromatyny plemnikowej (SCSA).

Niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia
W przypadku niepłodności niewyjaśnionego pochodzenia zastosowanie inseminacji domacicznej ma podstawy czysto empiryczne ale zaleca sie wykonywanie inseminacji domacicznych. Odsetek uzyskiwanych ciąż sięga od 6% w cyklach spontanicznych do 12-18% w cyklach stymulowanych (klomifen/gonadotropiny). Według bazy Cochrane inseminacja domaciczna ze stymulacją owulacji zwiększa prawdopodobieństwo urodzenia żywego dziecka u kobiet par z niewyjaśnianą niepłodnością.

Zaburzenia ejakulacji
Trudności związane z nieprawidłową ejakulacją mogą mieć miejsce w przypadkach nieprawidłowości anatomicznych takich jak spodziectwo a także zaburzeń neurologicznych (np. wsteczna ejakulacja) i psychologicznych. W tych sytuacjach inseminacja domaciczna  powinna być zaproponowana jako metoda z wyboru wraz z leczeniem przyczynowym lub w przypadku niepowodzenia wcześniejszej terapii.W przypadku ejakulacji wstecznej można uzyskać plemniki z osadu moczu po jego odwirowaniu.  Zazwyczaj jednak słabe parametry ruchu pozwalają na wykorzystanie ich tylko do zapłodnienia pozaustrojowego.W przypadku uszkodzenia rdzenia kręgowego nasienie może być otrzymane poprzez wibrostymulację prącia (PVS; penile vibrostimulation) lub przezodbytniczą elektro-stymulację (EEJ; Electroejaculation).


Stymulacja owulacji


Brak jest dostatecznych dowodów, przemawiających za stymulacją owulacji w przypadku izolowanego czynnika męskiego. Okazuje się, że strategia taka nie poprawia efektywności leczenia zwiększając odsetek ciąż wielopłodowych. W związku z tym inseminacje w cyklu spontanicznym należy rozważyć w przypadku:
  • młodych pacjentek z prawidłową owulacją ,
  • izolowanego czynnika męskiego,
  • dużego ryzyka ciąży wielopłodowej i zespołu hyperstymulacyjnego

W innych sytuacjach stymulacja owulacji przed IUI zwiększa szansę na ciążę.
Stymulacja owulacji jest zalecana przed IUI gdy występują:
  • zaburzenia owulacji
  • wieku kobiety > 35 roku życia
  • nieudane próby IUI wcześniej
  • niepłodność niewyjaśnionego pochodzenia
  • endometrioza I i II stopnia
Leki stosowane w stymulacji owulacji:

Wskazania do stosowania cytrynianu klomifenu przed inseminacją domaciczną:
  • wiek < 37 roku życia
  • I – II próba IUI

Wskazania do zastosowania gonadotropin (rFSH lub hMG) przed inseminacją domaciczną:
  • Brak reakcji na cytrynian klomifenu lub silne efekty antyestrogenne klomifenu
  • Wiek > 37 roku życia
  • III – IV próba IUI

Cele stymulacji owulacji przed IUI
otrzymanie 2-3 pęcherzyków o średnicy powyżej 17 mm
grubość i endometrium > 9 mm (endometrium < 7,5 mm zmniejsza szanse na ciążę).

Nie udowodniono żeby pomiar estradiolu w czasie stymulacji zwiększał szansę powodzenia zabiegu.W przypadku dużej liczby pęcherzyków należy odstąpić od wykonania inseminacji lub przed zabiegiem aspirować je pozostawiając 2-3. Alternatywnym postępowaniem jest przejście do programu pozaustrojowego zapłodnienia

Większą szansę na ciążę uzyskuje się po zastosowaniu samych gonadotropin. Podejmując decyzję o wyborze strategii postępowania należy mieć na uwadze sytuacje kliniczną, potencjalne ryzyko ciąży wielopłodowej, koszty stymulacji owulacji oraz możliwości zastosowania metod alternatywnych w przypadku uzyskania zbyt dużej liczby pęcherzyków.
Sposób dawkowania leków i zasady stymulacji zostały omówione w rekomendacjach dotyczących stymulacji monoowulacji.

Inseminacja domaciczna jest skuteczna  szczególnie w grupie pacjentów spełniających następujące kryteria:
  • Wiek kobiety < 30 roku życia
  • Cyk stymulowany (gonadotropiny)
  • Dwa pęcherzyki > 17 mm
  • Endometrium > 9 mm
  • Plemniki A+B > 5 mln/ml
  • „Miękki” cewnik insemniacyjny


Określenie czasu owulacji


Na powodzenie zabiegu ma wpływ czas jego wykonania. Owulacja zachodzi od 36-45 godzin od piku wystąpienia LH w surowicy. Komórka jajowa zdolna jest do zapłodnienia tylko kilkanaście godzin po owulacji. Plemniki żyją w drogach rodnych kobiety nawet do 80 godzin. Najlepsze warunki uzyskuje się gdy inseminacje przeprowadza się w czasie okołoowulacyjnym.
Zastosowanie metod określających czas owulacji:
  • Test owulacyjny
    Inseminacja 24-48h po pojawieniu się LH w moczu. Strategia ta pozwala na zmniejszenie wizyt zwłaszcza gdy przeprowadzamy inseminacje w cyklu spontanicznym.
  • Pomiar LH w surowicy
    Inseminacja 24-48 h. Pulsy wydzielania LH występują co 90 minut co determinuje konieczność częstego powtarzania oznaczenia i związane jest z dodatkową niedogodnością dla pacjentek.
  • Podanie hCG lub analogu GnRH w małej dawce
    Inseminacja 24-48 h od iniekcji
Nie wykazano wyższości żadnej z powyższych strategii w wyznaczaniu daty i godziny inseminacji.


Pracownia andrologiczna – przygotowanie nasienia do insemniacji.


Nasienie pobierane jest metodą masturbacji po 3-5 dniowej abstynencji seksualnej do sterylnego pojemnika najlepiej tuż po opróżnieniu pęcherza moczowego. Oddane nasienie po upłynnieniu (30-60 min) badane jest zgodnie ze standardami WHO..
Procedura laboratoryjna przygotowania nasienia  ma na celu
  • oddzielnie plemników od plazmy nasienia
  • usunięcie z powierzchni plemników substancji hamujących ich zdolność do zapłodnienia
  • zapoczątkowanie mechanizmów ułatwiających plemnikom zapłodnienie komórki jajowej (kapacytacja)
  • wyselekcjonowanie plemników o prawidłowej budowie i ruchu
  • usunięcie z nasienia bakterii i wirusów

Obecnie najczęściej stosowane techniki przygotowania nasienia to:
  • płukanie nasienia;
  • separacja plemników na nieciągłym gradiencie podłoża – density gradient centrifugation (DGC)
  • metoda migracji wstępującej – „swim up”.

Sprzęt niezbędny do przygotowania nasienia:
  • mikroskop;
  • szkiełka do analizy nasienia;
  • komora do liczenia plemników;
  • wirówka;
  • sterylne pipety Pasteura, jałowe próbówki 10-15 ml, rękawiczki, , cieplarka/łaźnia wodna (37˚C), strzykawki 1 ml.

Podanie natywnego (świeżego) nasienia bezpośrednio do macicy należy uznać za błąd ponieważ:
  • Nasienie powoduje silną miejscową reakcję macicy ponieważ płynn nasienny zawiera znaczne ilości prostaglandyn, komórek immunokompetentnych oraz przeciwciał

Stwarza ryzyko zakażenia.
  • Substancje takie pentoksyfilina, progesteron, tauryna, kwas hialuronowy pomimo zachęcających badań in vitro nie dowiedziono aby zwiększały prawdopodobieństwo otrzymania ciąży metodą inseminacji domacicznej. W związku z tym ich stosowanie nie jest zalecane.


Techniki przygotowania nasienia


Płukanie nasienia
Metoda ta jest najprostszą techniką przygotowania nasienia. Płukanie nasienia przeprowadza się poprzez dodanie 3-10 ml podłoża do nasienia (najczęściej w proporcji 3:1). Probówkę taką wiruje się z prędkością 300-400 G przez okres 5-10 min. Po zakończeniu wirowania delikatnie usuwa się supernatant zostawiając 0,5 ml najniższej warstwy z osadem. Po wymieszaniu gotowa jest do inseminacji  domacicznej.Proste płukanie nasienia ma na celu oddzielenie plazmy nasienia, martwe plemniki i inne komórki pozostają w preparacie.

Swim up
1 ml upłynnionego nasienia jest umieszczany w probówce. Następnie delikatnie nawarstwia się ok. 2 ml podłoża. Probówka przez 60 min. powinna być umieszczona w inkubatorze/cieplarce - 37˚C. Po upływie ustalonego czasu delikatnie usuwa się supernantant (1-0,5 ml), który może bezpośrednio być użyty do inseminacji lub też po dodaniu 2-3 ml medium wirowany jest z przyspieszeniem ok. 300 g przez 10 min. Po zakończeniu wirowania delikatnie usuwa się supernatant zostawiając 0,5 ml najniższej warstwy z osadem. Po wymieszaniu nasienie gotowe jest do inseminacji domacicznej. W metodzie tej wykorzystuje się zdolność poruszania się plemników z nasienia (osadu) do podłoża. Tak przygotowane nasienie  gotowe jest do inseminacji domacicznej/zapłodnienia pozaustrojowego.

Wirowanie w gradiencie gęstości
Na dwie warstwy gradientu (2 ml à 80% dolna warstwa/ 2 ml à40% górna warstwa) w stożkowej probówce nawarstwia się 1-2 ml ml nasienia Probówkę wiruje się 20 minut z przyspieszeniem 300 g. Po odwirowaniu należy delikatnie usunąć supernatant i górną warstwę gradientu zostawiając najniższą warstwę à 0,3 ml, którą uzupełnia się od 3-5 ml świeżym medium do płukania nasienia. Preparat następnie wiruje się przez 5-10 min z przyspieszeniem 150-200g. Po odwirowaniu delikatnie usuwa się supernatant pozostawiając 0,5-0,3 ml dolnej warstwy z osadem. Po wymieszaniu tak przygotowane nasienie gotowe jest do inseminacji/zapłodnienia pozaustrojowego.

Badając odsetek żywych urodzeń nie udowodniono wyższości żadnej z powyższych technik. Biorąc pod uwagę ilość ruch plemników i obecność hiperaktywacji najbardziej optymalną techniką przygotowania nasienia jest wirowanie na nieciągłym gradiencie.


Technika zabiegu


Inseminacja domaciczna jest zabiegiem prostym. Przeprowadzana jest w warunkach ambulatoryjnych w gabinecie ginekologicznym. Pacjentka zgłasza się na ustaloną wcześniej godzinę najczęściej wypełnionym pęcherzem moczowym. W przypadku trudności z wprowadzaniem cewnika do macicy pomocne może okazać się uwidocznienie dróg rodnych przezbrzuszną sondą aparatu USG (koniecznie wypełniony pęcherz moczowy). Należy unikać używania kulociągu jak również dotykania cewnikiem dna macicy. Preferowane są miękkie cewniki. Do macicy podaję 0,2-0,5 ml przygotowanego nasienia. Analogicznie do przeniesienia zarodków do macicy wydaje się, że najlepsze są tzw. miękkie, atraumatyczne cewniki ponieważ sztywne cewniki mogą uszkodzić endometrium. Nie wykazano jednak większej szansy na ciążę po zastosowaniu miękkich cewników.


Ilość inseminacji w jednym cyklu


Nie udowodniono, że więcej niż jedna inseminacja wykonana w 1 cyklu ma wpływ na skuteczność terapii. W związku z tym nie zaleca się wykonywania więcej niż 1 IUI / cykl.


Wyniki


Największy odsetek powodzeń stwierdza się podczas pierwszych czterech cykli terapii. Skumulowany odsetek ciąż po trzech inseminacjach w grupie młodych pacjentek sięga ok. 30-40%. Powszechnie uważa się, że leczenie niepłodności metodą inseminacji domacicznej nie powinno przekraczać 4-6 cykli.
Wyniki leczenia metodą inseminacji domacicznej zależą od:
  • etiologii niepłodności
  • parametrów nasienia
  • wieku pacjentki (wyraźne zmniejszenie szansy na ciążę po 35 r. ż.)
  • rodzaju użytych leków i odpowiedzi jajników na stymulację owulacji  czasu trwania niepłodności (wyraźne zmniejszenie szansy na ciążę po 3-4 latach niepłodności)

Praktyka wskazuję, że wiek pacjentki > 40 lat jest górną granicą powyżej której skuteczność leczenia metodą IUI jest niska. U tych pacjentek IUI nie powinna być wykonywana stosowanie tej metody staje się kontrowersyjne.Odsetek ciąż na jeden cykl według danych z EIM (European IVF Monitoring) wynosi 12,6% (ogólna liczba 120613 IUI) w grupie pacjentek do 35 roku życia.


Dojajowodowa perfuzja plemników (Fallopian Sperm Persfusion, FSP)


Celem powyższej metody jest dostarczenie plemników jak najbliżej miejsca zapłodnienia w okresie okołoowulacyjnym. Zabieg polega na zamknięciu (uszczelnieniu) szyjki macicy a następnie podaniu do macicy pod niewielkim ciśnieniem około 4-5 ml zawiesiny plemników (po preparatyce i rozcieńczeniu). Nie udowodniono wyższości tej metody ponad standardową inseminacją domaciczną. W związku z tym becnie brak jest przesłanek by polecać FSP jako rutynowy zabieg u niepłodnych par.


Powikłania po inseminacji


Powikłania po zabiegu inseminacji zdarzają się bardzo rzadko. Zalicza się do nich:
  • krwawienie z szyjki macicy <1%
  • zakażenia miednicy mniejszej <1%
  • ból 1-3%
  • odruch z nerwu błędnego: hipotonia, utrata przytomności <1%
  • uszkodzenie macicy < 0, 1%
  • powikłania związane ze stymulacją owulacji (ciąża wielopłodowa, zespół, hyperstymulacyjny)


Podsumowanie i rekomendacje

  • Inseminacja domaciczna jest bezpieczną metoda leczenia niepłodności szeroko stosowaną od wielu lat;
  • Wskazania do inseminacji domacicznej obejmują: niepłodność idiopatyczna, czynnik męski, endometriozę I i II stopnia,  zaburzenia ejakulacji ;
  • Przed inseminacją pacjentka powinna mieć zweryfikowaną drożność jajowodów. Podczas przygotowania do IUI konieczny jest monitorowanie owulacji za pomocą USG;
  • Stymulacja owulacji poprawia wyniki u par z niepłodnością niewyjaśniona . Celem stymulacji owulacji jest zwiększenie szansy na ciążę poprzez uzyskanie 1-3 dojrzałych pęcherzyków;
  • Nie udowodniono wyższości na innymi żadnej z metod określenia dnia i godziny owulacji oraz inseminacji (iniekcja HCG, testy owulacyjne z moczu, pomiar LH w surowicy);
  • Aby zakwalifikować parę liczba plemników o ruchu progresywnym (A+B) powinna być większa > 1mln/ml;
  • Inseminacja domaciczna powinna być wykonywana tylko i wyłącznie nasieniem po preparatyce. Optymalnymi sposobami przygotowania nasienia są:
    • wirowanie na gradiencie gęstości
    • swim up (w przypadku prawidłowego nasienia);
  • Wykonanie inseminacji domacicznej „świeżym” nasieniem jest błędem;
  • Leczenie metodą IUI powinno trwać od 4-6 cykli;
  • Nie wykazano wyższości wykonywania więcej niż 1 inseminacji w cyklu;
  • Suplementacja progesteronem w cyklach stymulowanych do IUI jest zbędna

© Copyright 2004-2014 - Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu